Anmeldebogen

Name1	: _________________	Vorname1	: ________________________

Geburtsdatum1	: _________________	FB-Name²	: ________________________

Straße1	: _________________	NR1	: ________________________

PLZ1	: _________________	Ort1	: ________________________

Telefon-Nr. 1	: _________________	Mobil-Nr.³	: ________________________

E-Mail1	: _______________________@_____________________________

Die Mitgliedschaft wird ab dem _________________________ beantragt. 1

BVB-Mitglied1:	( ) ja	( ) nein	BVB-Mitgliedsnr.: ________________________

Dauerkarte1:	( ) ja	( ) nein

Zahlungsart1 ( ) Dauerauftrag / Überweisung	( ) Monatlich	( ) Quartalsweise	( ) Halbjährlich	( ) Jährlich Alle Zahlungen sind im Voraus zu leisten. Hiermit beantrage ich die Mitgliedschaft bei dem
Fanclub „Schwarz-Gelbe Lüner“.
Mit der Anmeldung ist eine Aufnahmegebühr (ab 16 Jahre) von 5 Euro fällig
sowie mindestens 3 Monatsbeiträge.

0 - 7 Jahre	Beitragsfrei

8 - 15 Jahre	2 Euro pro Monat

Ab 16 Jahre	4 Euro pro Monat

Datum, Unterschrift (bei Minderjährigen der Erziehungsberechtigte)